Cuando los antidepresivos no han sido suficientes
Cuando una persona ha recibido tratamiento para la depresión y continúa presentando síntomas, puede aparecer la preocupación de que ya no existan otras alternativas. Sin embargo, una respuesta insuficiente a los tratamientos previos no significa que la depresión sea incurable: la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) es una opción de neuromodulación no invasiva que puede evaluarse en estos casos.
Aunque no existe una definición completamente uniforme, suele hablarse de depresión resistente al tratamiento cuando una persona con un diagnóstico correctamente establecido no ha alcanzado una respuesta suficiente después de recibir al menos dos tratamientos antidepresivos adecuados en dosis, duración y adherencia.
En estos casos es importante revisar el diagnóstico, los síntomas predominantes, las enfermedades concomitantes y los tratamientos previamente recibidos. También pueden considerarse intervenciones con mecanismos diferentes, entre ellas la estimulación magnética transcraneal (EMTr), conocida en inglés como TMS o rTMS.
La depresión es más que una alteración de neurotransmisores
Durante años, la depresión se explicó principalmente como una alteración de neurotransmisores como la serotonina, la noradrenalina o la dopamina. Actualmente sabemos que esta explicación es incompleta.
La depresión es un trastorno complejo en el que intervienen factores biológicos, psicológicos y sociales. Se han identificado alteraciones en la actividad y comunicación de redes cerebrales relacionadas con la regulación emocional, la motivación, la atención, la respuesta al estrés y la capacidad para experimentar placer.
También pueden coexistir problemas de sueño, enfermedades médicas, experiencias adversas, aislamiento social, dificultades relacionales y patrones de pensamiento como la rumiación o la autocrítica persistente.
Por esta razón, el tratamiento debe considerar a la persona de manera integral y no reducir la depresión a una única causa.
¿Qué es la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr)?
La estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) es un procedimiento de neuromodulación cerebral no invasiva.
Durante una sesión se coloca una bobina electromagnética sobre una región determinada del cuero cabelludo. Esta bobina genera pulsos magnéticos breves que atraviesan el cráneo e inducen pequeñas corrientes eléctricas en la corteza cerebral.
Cuando estos pulsos se administran de forma repetida durante varias sesiones, pueden modificar la excitabilidad y favorecer cambios en la plasticidad y en la comunicación entre redes cerebrales.
El paciente permanece despierto, no necesita anestesia y el procedimiento se realiza habitualmente de forma ambulatoria.
La frecuencia, intensidad, número de pulsos, localización y duración del tratamiento deben seleccionarse según el diagnóstico, el protocolo, el dispositivo utilizado y las características de cada paciente.
¿Existe evidencia científica de que funcione la EMTr?
Sí. La estimulación magnética transcraneal para la depresión ha sido estudiada en ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y metaanálisis, y determinadas modalidades cuentan con respaldo de guías internacionales.
Una de las estrategias con mayor evidencia es la EMTr de alta frecuencia aplicada sobre la corteza prefrontal dorsolateral izquierda, una región implicada en la regulación emocional, la atención, la motivación y el control cognitivo.
Las guías europeas de estimulación cerebral han otorgado un alto nivel de evidencia a esta modalidad para la depresión. NICE también considera adecuada la evidencia de eficacia a corto plazo, aunque enfatiza que la respuesta clínica varía entre pacientes.
Es importante diferenciar evidencia científica de garantía individual. La EMTr puede ser eficaz en determinadas personas, pero no es posible asegurar anticipadamente quién responderá ni en qué magnitud.
¿Cómo actúa la estimulación magnética transcraneal (EMTr) en el cerebro?
La acción de la EMTr no depende de un único mecanismo.
Modulación de la actividad cerebral
En la depresión se han descrito alteraciones funcionales en regiones prefrontales y en las redes con las que estas se comunican. La EMTr puede modificar la actividad de estas regiones y favorecer cambios en su funcionamiento.
Aunque con frecuencia se denomina a la estimulación de alta frecuencia como “excitatoria”, esta es una simplificación. La respuesta cerebral depende del protocolo utilizado, la intensidad, el estado funcional previo del cerebro y las características individuales.
Plasticidad y redes cerebrales
La plasticidad es la capacidad del sistema nervioso para modificar la organización y eficacia de sus conexiones.
La aplicación repetida de EMTr puede favorecer mecanismos relacionados con cambios más persistentes en la comunicación neuronal. Esto no significa que pueda garantizarse la formación de nuevas neuronas o sinapsis en cada paciente, sino que la estimulación puede facilitar una reorganización funcional de determinadas redes.
La bobina convencional actúa principalmente sobre regiones corticales relativamente superficiales. Sin embargo, estas regiones están conectadas con estructuras más profundas relacionadas con la regulación emocional, la motivación y el procesamiento de la recompensa.
Por ello, el posible efecto terapéutico no depende exclusivamente del punto situado debajo de la bobina, sino también de las redes cerebrales conectadas con esa región.
Los estudios experimentales también sugieren efectos sobre sistemas relacionados con dopamina, serotonina, glutamato y GABA, además de mecanismos vinculados con factores neurotróficos como el BDNF. Estos procesos continúan siendo investigados y no deben interpretarse como una simple “producción de más neurotransmisores”.
¿Quién es candidato a estimulación magnética transcraneal?
No todas las personas con depresión necesitan o son candidatas a EMTr.
Antes de iniciar el tratamiento es necesario realizar una evaluación clínica que permita:
- confirmar el diagnóstico y la gravedad de los síntomas;
- revisar los tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos previamente recibidos;
- identificar enfermedades médicas o psiquiátricas concomitantes;
- valorar síntomas como pérdida de interés, falta de energía, alteraciones cognitivas, ansiedad o problemas del sueño;
- establecer objetivos terapéuticos concretos;
- y revisar contraindicaciones y factores de seguridad.
Por ello, el primer paso no es iniciar directamente la estimulación, sino determinar mediante una valoración especializada si la EMTr constituye una opción apropiada para cada persona.
¿Cómo es una sesión de EMTr?
Durante la sesión, el paciente permanece despierto y sentado cómodamente.
La bobina se coloca sobre una región previamente determinada del cuero cabelludo y se administran los pulsos magnéticos de acuerdo con el protocolo establecido.
Durante la estimulación pueden sentirse pequeños golpeteos o contracciones musculares locales.
La EMTr:
- no requiere cirugía;
- no necesita anestesia;
- se realiza habitualmente de forma ambulatoria;
- utiliza protección auditiva durante las sesiones;
- y generalmente permite retomar las actividades cotidianas al finalizar.
Los tratamientos suelen realizarse durante varias semanas. La cantidad y frecuencia de sesiones dependen del protocolo empleado y de la evolución clínica. La respuesta suele evaluarse periódicamente y puede aparecer de manera progresiva.
¿Qué respaldo regulatorio tiene la estimulación magnética transcraneal?
La estimulación magnética transcraneal cuenta con décadas de investigación.
En Estados Unidos, desde 2008 se han autorizado dispositivos de estimulación magnética transcraneal para indicaciones específicas relacionadas con el trastorno depresivo mayor. Posteriormente se han incorporado otros dispositivos, modalidades y protocolos.
Esto requiere una aclaración importante: una autorización regulatoria no significa que cualquier dispositivo, bobina o protocolo esté automáticamente autorizado para la misma indicación.
Las autorizaciones corresponden a equipos, modalidades, poblaciones y condiciones de utilización determinadas. De manera independiente, las guías clínicas evalúan la evidencia científica disponible y establecen diferentes niveles de recomendación.
Por ello, aprobación regulatoria, evidencia científica y recomendación de una guía son conceptos relacionados, pero no equivalentes.
Seguridad y tolerabilidad de la EMTr
La EMTr es generalmente bien tolerada, pero no está exenta de efectos adversos ni de riesgos.
Los efectos más frecuentes incluyen molestias o sensibilidad en el cuero cabelludo, cefalea y molestias asociadas a las contracciones musculares próximas al lugar de estimulación. Habitualmente son transitorios.
Las complicaciones neurológicas graves son poco frecuentes cuando el tratamiento se administra dentro de los parámetros de seguridad establecidos, pero antes de iniciar EMTr debe realizarse una valoración individual.
Entre otros aspectos, se revisan:
- antecedentes de convulsiones o enfermedades neurológicas;
- lesiones cerebrales relevantes;
- implantes metálicos o dispositivos electrónicos;
- medicamentos que puedan modificar el umbral convulsivo;
- privación importante de sueño;
- consumo de alcohol u otras sustancias;
- y antecedentes de trastorno bipolar o episodios de elevación anormal del estado de ánimo.
El electroencefalograma no es un estudio obligatorio para todas las personas antes de EMTr. Los estudios complementarios deben solicitarse cuando la historia clínica o la valoración médica indiquen que son necesarios.
La EMTr forma parte de un tratamiento integral
La EMTr no necesariamente sustituye los medicamentos, la psicoterapia u otras intervenciones.
En muchos pacientes forma parte de un abordaje integral que puede incluir psicofarmacología, psicoterapia, tratamiento de los trastornos del sueño, actividad física, manejo de enfermedades médicas concomitantes y otras intervenciones indicadas según cada caso.
Cuando el tratamiento resulta eficaz, la persona puede recuperar progresivamente funciones que la depresión había limitado: interés por las actividades, iniciativa, concentración, capacidad para tomar decisiones, relaciones sociales y participación en la vida cotidiana.
Sin embargo, los beneficios no son automáticos ni iguales para todas las personas. El resultado depende de una correcta selección del paciente, una aplicación técnica rigurosa y una evaluación sistemática de la evolución.
La estimulación magnética transcraneal también se investiga y se utiliza en otras condiciones. Puedes leer más sobre la EMTr en el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y sobre su papel en el deterioro cognitivo y la prevención del Alzheimer.
Evaluación especializada para EMTr en NeurosaludMunay
En NeurosaludMunay, la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) se integra dentro de una evaluación psiquiátrica completa.
Antes de recomendar el tratamiento se revisan el diagnóstico, los síntomas predominantes, la evolución clínica, los tratamientos previamente recibidos, las enfermedades concomitantes y los posibles factores de seguridad.
La Dra. Mayra Nogales, psiquiatra y psicoterapeuta, cuenta con formación clínica específica en estimulación magnética transcraneal repetitiva por la Universidad de Maastricht y es miembro de la European Brain Stimulation Academy.
El tratamiento se realiza con un sistema MagVenture MagPro R30 y se acompaña de seguimiento clínico durante el curso terapéutico.
Preguntas frecuentes sobre la estimulación magnética transcraneal (EMTr)
¿Cuántas sesiones de EMTr se necesitan?
Depende del protocolo empleado y de la evolución clínica de cada persona. Los tratamientos suelen realizarse durante varias semanas y la respuesta se evalúa periódicamente. El esquema concreto se define después de la valoración especializada.
¿Duele la estimulación magnética transcraneal?
No requiere anestesia ni cirugía. Durante la estimulación pueden sentirse pequeños golpeteos o contracciones musculares locales, y algunas personas refieren sensibilidad en el cuero cabelludo o cefalea, que habitualmente son transitorias.
¿La EMTr reemplaza a los antidepresivos o a la psicoterapia?
No necesariamente. En muchos pacientes forma parte de un abordaje integral que puede incluir medicación, psicoterapia y otras intervenciones, según cada caso.
¿Cualquier persona con depresión puede recibir EMTr?
No. Antes de indicarla se realiza una valoración individual del diagnóstico, los tratamientos previos, las enfermedades concomitantes y las contraindicaciones y factores de seguridad.
¿Cuánto cuesta la EMTr?
El costo depende del protocolo y del número de sesiones que se indiquen tras la valoración. Puedes consultarlo al agendar tu evaluación especializada.
¿Ha recibido tratamiento para la depresión y continúa presentando síntomas?
Si usted ha probado tratamientos adecuados para la depresión y no ha obtenido una mejoría suficiente, puede solicitar una evaluación especializada para determinar si la EMTr puede ser una alternativa apropiada en su caso.
La valoración individual permite conocer las opciones disponibles y establecer un plan terapéutico seguro, personalizado, integral y basado en evidencia científica.
Referencias seleccionadas
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Rossi S, Antal A, Bestmann S, et al. Safety and recommendations for TMS use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues. Clinical Neurophysiology. 2021. doi:10.1016/j.clinph.2020.10.003
Este artículo tiene fines educativos y no sustituye una valoración médica individual.